Vreau să particip!

FORMULAR DE PREÎNSCRIERE

Dacă ați citit deja cerințele pentru participare și sunteți convins/ă că doriți să participați ca voluntar (neremunerat/ă) la proiectul SMART BEAR, vă rugăm să completați și transmiteți următorul formular.

Completarea acestui chestionar nu garantează participarea dvs. la proiect, ci ne permite doar să vă contactăm pentru a evalua posibilitatea de a vă include, potrivit cerințelor proiectului.

Completarea durează câteva minute și ne va ajuta să stabilim dacă puteți participa în proiect.

Completarea acestuia este dinamică, adică în funcție de răspunsurile dvs. apar/dispar indicii pentru completare și/sau câmpuri noi, acolo unde avem nevoie de informații suplimentare.

Nu puteți trimite acest formular completat în cazul în care anumite informații completate de dvs. exclud orice posibilitate de a participa în acest proiect.

Află mai multe despre proiect:

Scrisoare de informare
Politica de confidențialitate
Formular de consimțământ

SmB pre-recruitment

Nume:

Prenume:

Doresc să fiu contactat/ă prin:

telefon

Telefon mobil:

Vă rugăm să introduceți doar numărul de telefon (numai cifre)

Adresa de email

Vă rugăm să completați o adresă de email validă!

Adresa de domiciliu:

Oraș

Sector / Județ

Ce vârstă aveți?

sub 65 ani

65-66 ani

67-80 ani

peste 80 ani

Proiectul SMART BEAR este dedicat persoanelor cu vârsta mai înaintată – ne pare rău dar nu puteți participa la acest proiect.
Poate doriți să revedeți Cine poate participa la proiect. Sau poate doriți să verificați și alte proiecte desfășurate de Fundația Ana Aslan Internațional.

Cât de mult doriți să participați în SMART BEAR?

deloc

mediu

foarte mult

Ne pare rău dar nu puteți participa la acest proiect deoarece nu vă încadrați în criteriile grupului țintă. Nu aveți de ce să mai continuați chestionarul.
Poate doriți însă să verificați ce alte proiecte are în desfășurare Fundația Ana Aslan Internațional.

Cum vă apreciați abilitățile digitale (utilizare telefon inteligent, aplicații smartphone etc)?

scăzute

medii

excelente

Proiectul presupune utilizarea unui telefon inteligent și accesarea unor aplicații pe acesta. Veți face, dacă întruniți criteriile de participare, un mic instructaj la începutul proiectului.

Suferiți de cel puțin 2 din următoarele (grupuri de) boli? Dacă da, care?

boli cardiovasculare (hipertensiune arterială, boală coronariană, insuficiență cardiacă)

deficit de auz

tulburări de echilibru static si la mers

deficit cognitiv ușor

depresie, anxietate

sindrom de fragilitate

boli metabolice (diabet, dislipidemie etc)

nu, nu sufăr de nici una dintre bolile enumerate

Ne pare rău, dar nu aveți de ce continua chestionarul – nu puteți participa la proiect.
Poate doriți însă să verificați ce alte proiecte are în desfășurare Fundația Ana Aslan Internațional.

Locuiți acasă împreună cu o persoană care vă ajută să gestionați aceste afecțiuni?

Dacă da, are această persoană abilități digitale (folosește un telefon mobil / aplicații)?

Aveți acasă internet WiFi?

Vă exprimați acordul cu privire la utilizarea și prelucrarea datelor dvs. personale din prezentul chestionar de către Fundația Ana Aslan Internațional pentru proiectul SMART BEAR?

Principalele informații sunt furnizate în Politica de Confidențialitate.

Fără acordul dvs. cu privire la utilizarea și prelucrarea datelor dvs. personale din prezentul chestionar nu vă putem contacta.

Dacă nu sunteți de acord, participarea la proiect este imposibilă.

Ați fost informat/ă cu privire la modul de prelucrare a datelor cu caracter personal si drepturile de care beneficiați conform regulamentului UE nr. 679/2016

Principalele informații sunt furnizate în Politica de Confidențialitate.
Dacă simțiți că aveți nevoie de informații suplimentare, sau este ceva ce nu ați înțeles, vă rugăm să ne contactați!
Reveniți la chestionar când considerați că aveți toate informațiile necesare!

Până atunci, participarea la proiect este imposibilă.

Am fost informat/ă cu privire la Politica de confidențialitate aplicabilă în cadrul acestui proiect de cercetare.

Fără să bifați că ați fost informat/ă, nu ne puteți transmite datele dvs.
Dacă simțiți că aveți nevoie de informații suplimentare, sau este ceva ce nu ați înțeles, vă rugăm să ne contactați! Reveniți la chestionar când considerați că aveți toate informațiile necesare!

Până atunci, participarea la proiect este imposibilă.